Conferintele TED (Video). Sa ne alfabetizam in domeniul medicinei: CARE SUNT VICLENIILE FOLOSITE DE INDUSTRIA FARMACEUTICA?

• TED.com: Ben Goldacre: Battling bad science

Aşadar eu sunt medic, dar cumva am alunecat pe lângă, în domeniul cercetării, iar acum sunt epidemiolog. Şi nimeni nu ştie exact ce este epidemiologia. Epidemiologia este ştiinţa despre cum aflăm, în lumea reală, dacă ceva este bun sau rău pentru tine. Şi e cel mai bine înţeleasă prin exemplificare – este ştiinţa acelor titluri nebuneşti şi excentrice de pe prima pagină a cotidienelor. Iar acestea sunt doar câteva exemple.

Acestea sunt din “Daily Mail”. Fiecare ţară din lume are un astfel de ziar. Pare să aibă un bizar obiectiv filosofic neîntrerupt de a împărţi toate obiectele neînsufleţite din lume în grupa celor care cauzează sau a celor care previn cancerul. Aşadar iată câteva chestii despre care se spune recent că ar cauza cancerul: divorţul, Wi-Fi, articolele de igienă şi cafeaua. Iată câteva chestii despre care ei spun că ar preveni cancerul: cojile, piperul roşu, lemnul dulce şi cafeaua. Aşadar imediat se observă că există contradicţii. Cafeaua deopotrivă cauzează şi previne cancerul. Şi pe măsură ce continui să citeşti, poţi să observi că probabil există un fel de valenţă politică în spatele câtorva dintre acestea. Aşadar pentru femei, “treburile casnice previn cancerul mamar”, însă pentru bărbaţi, “cumpărăturile te pot face impotent”. Astfel ne dăm seama că trebuie să începem să descoasem ştiinţa aflată în spatele acestor afirmaţii.

Iar ceea ce sper să arăt este că descosând afirmaţiile necinstite, dezvelind dovezile din spatele afirmaţiilor nedemne de încredere, nu e chiar aşa o treabă jenantă de cârcotaş; ci este folositoare din punct de vedere social, şi este, de asemenea, un instrument explicativ extrem de valoros. Pentru că ştiinţa adevărată constă în a evalua critic dovezile ce susţin punctul de vedere al unei alte persoane. Cam asta se petrece în revistele academice. Asta se petrece în conferinţele academice. Sesiunea de întrebări şi răspunsuri după o prezentare postoperatorie se transformă adesea într-o baie de sânge. Şi nimeni nu se plânge de asta. O întâmpinăm activ. Este ca şi o activitate intelectuală sado-maso consimţită. Aşadar, ceea ce urmează să vă arăt sunt toate lucrurile importante, şi toate caracteristicile principale ale disciplinei mele: medicina bazată pe dovezi. Vă voi familiariza cu fiecare dintre acestea şi vă voi demonstra cum funcţionează, folosind în mod exclusiv exemple în care oamenii înţeleg greşit anumite lucruri.

Vom începe cu de departe cea mai slabă formă de dovadă care îi este cunoscută omului, şi anume: autoritatea. În ştiinţă, nouă nu ne pasă câte litere ai după numele tău. În ştiinţă, noi vrem să ştim care sunt motivele pentru care crezi în ceva. De unde ştii tu că acel ceva este bun pentru noi sau rău pentru noi? În plus, noi nu suntem impresionaţi de autoritate, și datorită faptului că e atât de uşor să născoceşti poveşti. Această persoană se numeşte Dr. Gillian McKeith Ph.D, sau, ca să o prezint cu toate titlurile ei medicale: Gillian McKeith. (Râsete) Din nou, fiecare ţară are o peroană de acest fel. Ea este guru-ul nostru TV, în materie de alimentaţie. Apare în emisiuni de lungă durată de câte cinci serii, în ore de maximă audienţă, dezvăluind sfaturi abundente şi exotice pentru menţinerea sănătăţii. Se dovedeşte că dânsa are un doctorat ca urmare a unui curs neacreditat făcut prin corespondenţă de pe undeva de prin America. De asemenea, ea se mai laudă că ar fi un membru atestat profesional al Asociaţiei Americane a Consultanţilor Nutriţionişti, ceea ce sună chiar fascinant şi captivant. Primeşti un certificat şi tot ce mai trebuie. Acesta aparţine pisicii mele moarte, Hetti. Era o pisică îngrozitoare. Te duci pe website-ul respectiv, completezi formularul, le dai 60 de dolari şi îl primeşti prin poştă. Însă acesta nu este singurul motiv pentru care considerăm că această persoană este idioată. Ea mai spune şi lucruri precum: trebuie să mâncaţi multe frunze de culoare verde închis, pentru că ele conţin multă clorofilă, care îţi va oxigena cu adevărat sângele. Şi orice persoană care a făcut biologie la şcoală îşi aminteşte că clorofila şi cloroplaştii produc oxigen doar în lumina soarelui, şi că este cam întuneric în intestinele voastre după ce aţi mâncat spanac.

În plus, noi avem nevoie de ştiinţă adevărată şi de dovezi adecvate. Aşadar, “Vinul roşu poate preveni cancerul de sân.” Aşa apare pe pagina de titlu din ziarul Daily Telegraph din Marea Britanie. “Un pahar de vin roşu pe zi ar putea preveni cancerul de sân.” Te duci şi cauţi acel ziar şi ceea ce afli acolo este o adevărată bucăţică de ştiinţă. Este o descriere a modificărilor unei enzime atunci când un extras chimic din coaja unui strugure roşu este picurat pe nişte celule canceroase dintr-un vas aflat pe o masă a vreunui laborator. Iar această descriere este cu adevărat folositoare, într-o lucrare ştiinţifică, însă în ce priveşte tema riscului ca dumneavoastră să faceţi cancer de sân dacă beţi vin roşu, nu ţi se spune absolut nimic. Ba mai mult, se pare că riscul de a face cancer de sân chiar creşte uşor cu fiecare cantitate de alcool pe care o bei. Aşadar, ceea ce ne dorim ar fi studii pe oameni adevăraţi.

Iată aici încă un exemplu. Acesta vine de la dieteticianul şi nutriţionistul de frunte al Marii Britanii, în “Daily Mirror”, care este ziarul naţional aflat pe locul doi în vânzări. “Un studiu australian din 2001 a dovedit că uleiul de măsline combinat cu fructe, legume şi păstăioase oferă o protecţie observabilă împotriva ridurilor.” Iar apoi ei vă sfătuiesc: “Dacă mâncaţi ulei de măsline şi legume, veţi avea mai puţine riduri”. Apoi, foarte amabili, ei îţi spun unde să găseşti ziarul. Aşa că mergi şi cauţi ziarul, iar ceea ce găseşti este un studiu observaţional. Evident că nimeni nu a fost în stare să se reîntoarcă în 1930, să ia toate persoanele născute în aceeaşi maternitate, și o jumatate din ei să mănânce multe fructe, legume şi ulei de măsline, iar cealaltă jumătate să mănânce la McDonald’s, iar apoi vom vedea câte riduri ies însumate peste câţiva ani.

Trebuie să fii atent la cum sunt oamenii acum. Şi ce o să afli este, desigur, faptul că oamenii care mănâncă vegetale şi ulei de măsline au mai puţine riduri. Însă asta se datorează faptului că oamenii care mănâncă fructe, legume şi ulei de măsline, sunt nişte ciudaţi. Nu sunt normali. Sunt ca voi: vin la evenimente de felul acesta. Sunt eleganţi, sunt bogaţi, e puţin probabil că muncesc în aer liber, e puţin probabil că fac muncă fizică, au un sprijin social mai bun, puţin probabil ca ei să fumeze: deci pentru un întreg cortegiu de motive fascinante, întrepătrunse, sociale, politice şi culturale, este mai puţin probabil ca ei să aibă riduri. Asta nu înseamnă că e din cauza vegetalelor sau a uleiului de măsline.

(Râsete)

Deci, ideal ar fi să vrei să faci un studiu clinic de cercetare. Şi credem că suntem familiarizaţi cu ideea unui studiu de cercetare. Studiile de cercetare sunt foarte vechi. Primul a fost în Biblie – Daniel 1:12. E foarte simplu și direct: iei o gaşcă de oameni, îi împarţi în două, cu unii te porţi într-un fel, iar cu ceilalţi în alt fel, şi puţin mai târziu, îi urmăreşti şi vezi ce s-a întâmplat cu fiecare dintre ei. Aşa că am să vă povestesc despre un studiu de cercetare, care probabil că este cel mai bine descris studiu din zona ştirilor media din Marea Britanie, din ultimii zece ani. Iar acesta este studiul clinic legat de pastilele cu ulei de peşte. Se pretindea că pastilele cu ulei de peşte îmbunătăţesc performanţa şcolară şi comportamentul copiilor în general. Şi ei au spus: “Am făcut un studiu de cercetare. Toate studiile anterioare au confirmat asta, aşa că ştim că va fi la fel şi acum.” Asta mereu ar trebui să ne dea de gândit. Pentru că dacă ştii dinainte răspunsul la o cercetare, n-ar mai trebui să o faci. Fie l-ai adus din condei, fie ai suficiente date încât să nu mai fie nevoie să iei oameni la întâmplare.

Aşadar iată ce şi-au propus ei să facă în studiul respectiv. Au luat 3000 de copii, cărora le urma să le dea acele enorme capsule de ulei de peşte, şase bucăţi pe zi, iar apoi, după încă un an, urma să li se evalueze performanţa şcolară şi să compare rezultatele examinărilor şcolare ale acestora cu rezultatele prevăzute de ei la acele examinări dacă copii nu ar fi luat acele pastile. Ei bine, observă cineva o neregulă în acest proces? Nici un profesor de metodologie a studiilor clinice de cercetare nu are voie să răspundă la această întrebare. Deci nu există control, OK, nu există un grup de control. Însă asta sună prea tehnic. Acela este un termen tehnic. Copiii şi-au primit pastilele, iar performanţa lor s-a îmbunătăţit.

Ce altceva să fi fost dacă nu pastilele? Copii au crescut. Noi toţi ne dezvoltăm cu timpul. Şi desigur, acolo mai este şi efectul placebo. Efectul placebo este unul dintre cele mai fascinante chestii din întreaga medicină. Nu e vorba numai de înghiţirea unei pastile pentru ca performanţa sau durerea să se amelioreze. Este vorba despre credinţele şi despre aşteptările noastre. Este vorba despre însemnătatea culturală a unui tratament. Iar acest lucru a fost demonstrat într-o gamă largă de studii fascinante care compară un anumit tip de placebo cu altul. Aşa că ştim, de exemplu, că două pilule de zahăr pe zi sunt mult mai eficiente în tratamentul ulcerului gastric decât una singură. Două astfel de pilule pe zi sunt mai puternice decât una pe zi. Iar această descoperire este strigătoare la cer şi ridicolă, dar e adevărată. Ştim din trei studii diferite, făcute pe trei tipuri diferite de durere că o injecţie cu apă sărată este mai eficientă în tratarea durerii decât să iei o pilulă de zahăr, adică o aşa-zisă pilulă care nu are nici un medicament în ea: nu pentru că injecţia sau pilula ar avea vreun efect fizic asupra corpului, ci pentru că injecţia pare a fi o intervenţie mult mai dramatică. Aşadar ştim că credinţele şi aşteptările noastre pot fi manipulate, şi de aceea facem studii clinice de cercetare unde ne asigurăm să nu avem placebo: în care jumătate din oameni primesc tratamentul propriu-zis iar cealaltă jumătate primeşte placebo.

Dar asta nu e suficient. Ceea ce tocmai v-am arătat sunt doar exemple ale metodelor simple şi eficiente folosite de jurnalişti şi promotorii de suplimente alimentare şi naturopaţi pentru a distorsiona probele şi a-şi atinge astfel scopurile. Ceea ce mi se pare mie de-a dreptul fascinant este faptul că industria farmaceutică foloseşte exact aceleaşi trucuri şi mecanisme, dar într-o variantă mult mai sofisticată, ca să distorsioneze probele pe care ei le oferă doctorilor şi pacienţilor, şi de care noi ne folosim în luarea unor decizii de importanţă vitală.

Deci, în primul rând, studii clinice care să excludă placebo: toată lumea ştie că un studiu clinic ar trebui să însemne compararea unui medicament nou cu efectul placebo. Însă în multe situaţii este greşit să se procedeze astfel. Deoarece, de multe ori, noi deja avem un tratament foarte bun şi la îndemână, astfel încât noi nu vrem să ştim dacă noul tratament alternativ propus e mai bun decât nimic. Vrem să ştim dacă noul tratament e mai bun decât cel mai bun tratament disponibil deja. Şi cu toate acestea, sistematic vezi oameni făcând studii clinice versus placebo. Şi poţi obţine autorizaţie să pui pe piaţă acel medicament nou doar cu ajutorul unor date care arată că e mai bun decât nimic, ceea ce nu foloseşte unui doctor ca mine şi care încearcă să ia o decizie.

Dar acesta nu este singurul mod în care desfiinţezi datele. Poţi, de asemenea, să-ţi falisifici datele făcând ca chestia cu care îţi compari noul medicament să pară fără valoare. Poţi să administrezi medicamentul concurent în o doză prea mică, astfel încât oamenii să nu fie trataţi corect. Poţi să administrezi medicamentul concurent în doză prea mare, astfel încât oamenii să prezinte efecte adverse. Şi chiar asta s-a întâmplat cu medicamentele antipsihotice pentru schizofrenie. Acum 20 de ani, a apărut o nouă generaţie de medicamente antipsihotice cu promisiunea că ar avea mai puţine efecte adverse. Aşa că oamenii au început să facă studiile clinice comparative între medicamentele noi şi cele vechi, însă au administrat medicamentele vechi în doze ridicol de mari: 20 de mg de haloperidol pe zi. Şi este o concluzie inevitabilă, dacă administrezi un medicament în doză atât de mare, acesta va avea mai multe efecte secundare iar noul medicament va părea mai bun.

Acum 10 ani, istoria s-a repetat, interesant, atunci când risperidona, prima din noua generaţie de medicamente antipsihotice, a ieşit de sub protecţia dreptului de autor, astfel oricine a putut să facă copii. Toţi au vrut să arate că medicamentul lor e mai bun decât risperidona, astfel puteţi vedea o grămadă de studii clinice care compară noile antipsihotice cu risperidona la 8 mg pe zi. Din nou, nu e o doză nebunească, nu e o doză ilegală, însă e foarte apropiată de maximul permis.Aşa că eşti obligat să faci astfel încât noul tău medicament să pară mai bun. Aşadar nu este surprinzător să vezi, peste tot, că studiile clinice finanţate de industriile farmaceutice sunt de patru ori mai predispuse să dea un rezultat pozitiv decât studiile sponsorizate independent.

Dar – şi e un mare “dar” — n.t.: but(engl.) = dar; butt(engl.) = fund (Râsete) se face că, dacă te uiţi la metodele folosite în cadrul studiilor finanţate de industrie, acestea sunt de fapt mai bune decât ale celor finanţate independent. Şi cu toate acestea, ei mereu reuşesc să obţină rezultatele pe care le doresc. Cum se poate asta? Cum putem explica acest fenomen ciudat? Ceea ce se petrece de fapt este că datele negative se pierd pe drum, şi sunt ascunse faţă de doctori şi pacienţi. Și acesta e cel mai important aspect al întregii poveşti. Se află în vârful piramidei de dovezi. Avem nevoie de toate datele referitoare la un anumit tratament ca să ştim dacă este sau nu eficient într-adevăr. Există două metode diferite de a descoperi dacă există date pierdute pe drum. Poţi folosi statistici sau poţi folosi povestiri. Eu personal prefer statisticile, aşa că asta voi face prima dată.

Acesta este un grafic în formă de pâlnie. Într-un astfel de grafic se vede foarte uşor dacă micile probe negative au dispărut, dacă au fost date dispărute. Aici vedem un grafic al tuturor studiilor clinice care au fost efectuate pe un anumit tratament. Urcând înspre vârful graficului, fiecare punct pe care îl vedeţi este un studiu clinic. În partea de sus a graficului se află studiile mai mari, deci cele care au cele mai puţine erori. Acestea sunt mai puţin probabil să fie la întâmplare fals pozitive sau fals negative. Aşa că acestea se grupează la un loc. Studiile mari se află mai aproape de răspunsul adevărat. Apoi pe măsură ce coborâţi spre partea inferioară, puteţi vedea: în partea aceasta pe cele aparent fals negative, iar în partea cealaltă, pe cele aparent fals pozitive. Dacă publicarea rezultatelor e părtinitoare, iar dovezile negative ale unor studii mai mici sunt date dispărute, asta puteţi vedea pe unul dintre aceste grafice. Astfel puteţi vedea aici cum rezultatele negative ale unor studii mai mici, care ar fi trebuit să apară jos în stânga, au dispărut. Acesta este un grafic care dovedeşte prezenţa publicaţiei părtinitoare în studii legate de publicaţiile părtinitoare. Şi cred că asta este cea mai bună glumă din epidemiologie pe care o s-o auziţi vreodată.

Aşa se poate dovedi din punct de vedere statistic, dar ce putem spune despre poveşti? Ei bine, acestea sunt de o viclenie înfiorătoare, atroce. Acesta este un medicament numit reboxetina. Este un medicament pe care l-am prescris chiar şi eu pacienţilor. Iar eu sunt un doctor foarte studios. Sper să fac tot ce pot să încerc să citesc şi să înţeleg toată literatura de specialitate. Am citit studiile clinice legate de acest medicament. Toate erau pozitive. Toate erau bine făcute. Nu am găsit nici un defect. Din nefericire, s-a dovedit că multe dintre aceste studii clinice au fost cenzurate. De fapt 76% din toate studiile efectuate pentru acest medicament nu au fost aduse la cunoştinţa doctorilor şi a pacienţilor. Acum, dacă stai să te gândeşti, dacă ar fi să dau cu banul de 100 de ori, şi mi-aţi da voie să ascund faţă de voi ce îmi iese la jumătate din încercări, vă pot convinge apoi că am o monedă cu două capete. Dacă scoatem jumătate din rezultate, nu o să ştim niciodată care este efectul acestor medicamente, la scară reală.

Şi aceasta nu este o poveste izolată. În jur de jumătate din datele referitoare la studiile clinice pe antidepresive au fost trecute sub tăcere, dar s-a mers şi mai departe. Grupurile Nordic Cochrane au încercat să pună mâna pe acele rezultate şi să le centralizeze. Grupurile Cochrane reprezintă o colaborare internaţională non-profit care realizează, în mod sistematic, referate despre toate rezultatele care au fost vreodată făcute publice. Și aceştia au nevoie să aibă acces la toate datele acestor studii clinice. Însă companiile le-au ascuns acele rezultate, la fel cum a făcut şi Agenţia Europeană de Medicamente timp de trei ani.

Aceasta este o problemă care, la momentul actual, nu are soluţie. Şi ca să vedeţi cât de departe se poate ajunge, acesta este un medicament numit Tamiflu, pe care guvernele din toată lumea au cheltuit miliarde şi miliarde de dolari. Şi au cheltuit aceşti bani pe baza promisiunilor că acest medicament va scădea rata complicaţiilor datorate gripei. Deja avem la dispoziţie datele care arată că acesta reduce durata gripei cu câteva ore. Dar chiar nu-mi pasă de asta. Guvernelor nu le pasă de asta. Îmi pare foarte rău de aceia dintre voi care aveţi gripă, ştiu că este oribil, dar nu vom cheltui miliarde de dolari doar ca să reducem durata simptomelor gripei voastre cu o jumătate de zi. Vă prescriem aceste medicamente, le depozităm pentru urgenţe cu premisa că acestea vor reduce numărul complicaţiilor, care înseamnă pneumonie şi care înseamnă moarte. Grupul Cochrane axat pe boli infecţioase, cu sediul în Italia, a încercat să facă rost de la companiile de medicamente de datele complete, într-o formă utilă astfel încât să poată să ia o decizie clară referitoare la eficacitatea acestui medicament, şi nu au putut să facă rost de acele informaţii. Aceasta este, fără dubiu singura şi cea mai mare problemă de etică cu care se confruntă medicina astăzi. Nu putem să luăm decizii în absenţa tuturor informaţiilor.

Aşa că este destul de dificil ca, din această poziţie, să încerc să vă înșir nişte concluzii pozitive. Însă aş spune următoarele: Cred că lumina soarelui este cel mai bun dezinfectant. Toate aceste lucruri se petrec în văzul lumii, şi sunt toate apărate de câmpul de forţe al lipsei de interes. Şi mai cred că, cu toate problemele ştiinţei, unul dintre cele mai bune lucruri pe care le putem face este să ridicăm capacul, să ne bagăm nasul în mecanismele lor şi să le cercetăm.

Va mulţumesc foarte mult.