ȘCOALA CA O MASCARADĂ. Observațiile PRO VITA București aduse proiectului MS și MEN de DESCHIDERE A ȘCOLILOR. „Obligativitatea purtării măștii în sălile de clasă de către toți elevii, fără excepții va prejudicia sănătatea celor suferinzi”

PROVITA BUCUREȘTI:

Școala ca o mascaradă

Observații la proiectul de Ordin comun al ministrului Educației și Cercetării și al ministrului Sănătății referitor la Normele privind instituirea de măsuri sanitare și de protecție în unitățile de învățământ în perioada pandemiei COVID-19 [pdf]

SUMAR EXECUTIV:

Există date consistente că pentru populația școlară riscul de a dezvolta forme grave ale bolii COVID-19 sunt minime și că deși se pot infecta, copiii sunt puțin contagioși. Riscul pentru comunitate al redeschiderii școlilor în condiții cvasi-normale pare să fie unul scăzut, iar avantajele, considerabile.

Cu toate acestea, autoritățile din România insistă să ia măsuri excesive, disproporționate față de situația de pericol pe care intenționează să o combată și practic imposibil de aplicat în totalitate.

Între aceste măsuri, cele mai discutabile sunt separarea fizică și portul măștii pe toată durata prezenței în unitatea de învățământ.

Nu a fost dovedit că portul universal al măștii este eficient în combaterea răspândirii bolilor; există însă motive substanțiale pentru scepticismul în fața unei astfel de măsuri.

Deși masca rămâne un mijloc valoros de protecție în anumite medii și circumstanțe, utilitatea sa depinde de un număr semnificativ de factori care sunt imposibil de luat în calcul în formularea de politici publice cu aplicabilitate generală.

De asemenea, nu există studii care să arate, spre exemplu, că schimbul de obiecte personale ar duce la creşterea riscului de infecţie.

Normele pe care ministerul Educației și cel al Sănătății intenționează să le adopte ignoră complet potențialul efect nociv al purtării permanente a măștii și al inhibării unor comportamente firești precum contactul fizic între copii, inclusiv efectele psihologice potențial mai nefaste decât boala infecțioasă.

OBSERVAȚIILE PE LARG

Există deja date consistente^[1] că pentru grupa de vârstă 0-10 ani riscul expunerii la COVID-19 este foarte redus, iar pentru populația școlară de peste 10-12 ani, riscul de a dezvolta forme grave ale bolii sunt minime. De asemenea, probabilitatea ca virusul să se transmită de la copii la adulți este mult mai mică decât cea a transmiterii de la adulți la copii. Copiii se pot infecta, dar se pare că sunt puțin contagioși; riscul pentru comunitate este, așadar, unul scăzut.

Cu toate acestea, propunerea de Ordin, aflată în dezbatere publică la data prezentei analize[2], insistă pe ceea ce apreciem a fi măsuri excesive, disproporționate față de situația de pericol pe care intenționează să o combată. Printre aceste măsuri, cele mai discutabile sunt separarea fizică și portul măștii pe toată durata prezenței în unitatea de învățământ.

Eficiența măștii de protecție în încetinirea răspândirii infecțiilor virale

Știința, contrar platitudinilor cu care suntem bombardați în ultiele luni, nu a dovedit că portul universal al măștii ar fi eficient în combaterea răspândirii bolilor și a furnizat, în schimb, motive substanțiale pentru scepticismul în fața unei astfel de măsuri.

Există din abundență literatură științifică în acest sens. Câțiva dintre cei mai importanți cercetători în domeniul bolilor infecto-contagioase au publicat, chiar la începutul pandemiei, articole prin care contrazic eficacitatea impunerii portului universal al măștii, argumentând că masca poate face mai mult rău decât bine (a se vedea și acest editorial[3], deși merită remarcat că o parte din îngrijorarea autorilor era aceea că portul măștii ar face oamenii mai dispuși către relaxarea restricțiilor impuse și ca atare mai vulnerabili – o problemă dincolo de obiectul acestei analize).

Un alt editorial[4] a adoptat o abordare diferită, apărând de fapt portul universal al măștii în ciuda ineficienței evidente, argumentând că „măștile au roluri simbolice” pentru a ajuta la „creșterea percepției pe care lucrătorii din sănătate o au cu privire la siguranță și la încrederea în unitățile sanitare”. Cu alte cuvinte, măștile sunt benefice atâta timp cât credem asta, chiar dacă de fapt ele n-ar avea nici un efect.

Literatura de specialitate referitoare la măști analizează, în linii mari, eficacitatea diferitelor tipuri de măști în prevenirea pătrunderii particulelor (studii controlate) și probabilitatea de răspândire infecțioasă (studii de caz pe lucrători din domeniul sanitar). Alte studii analizează efectele dăunătoare ale măștilor, în special la o utilizare prelungită.

S-a dovedit că măștile de pânză, uzuale și în România la publicul general, au rate de penetrare de până la 97%[5]. Un alt studiu[6] privind utilizarea măștilor de pânză în timpul mult mai severei pandemii de gripă din 1918 nu a arătat rezultate benefice, iar un altul demonstrează că măștile de pânză sunt deosebit de ineficiente, în comparație cu cele medicale. Măștile medicale chirurgicale și din bumbac s-au comportat mai bine, dar rezultatele rămân în general descurajatoare[7] [8] [9] [10] [11].

Așa cum se grăbesc să sublinieze adepții portului lor universal, măștile speciale de tip „respirator” (standardul american N95 sau cel european FFP2/FFP3) dau rezultate bune în combaterea răspândirii infecțiilor virale, dar acestea nu sunt utilizate de public aproape niciodată și doar recent au devenit disponibile și celor din afara profesiei medicale, mai ales din cauza prețului ridicat.

Cu toate acestea, eficacitatea lor pare să depindă de purtarea corectă[12], ceea ce sugerează că și utilizarea publică pe scară largă a măștilor N95 ar avea un efect marginal până la inexistent, așa cum rezultă dintr-un alt studiu[13] care a analizat capacitatea cetățeanului obișnuit de a-și pune și a purta în mod corect o mască de acest fel.

Potențialul efect nociv al purtării măștii este deosebit de relevant, deoarece logica multor persoane este că masca „nu strică”: nu face rău, chiar dacă poate fi ineficientă.

O serie de studii arată că purtătorii de mască au de fapt o probabilitate crescută de infecție virală (creștere cu durata de utilizare a măștii) și indică mai mulți factori potențiali care contribuie la aceste rezultate. Mai multe studii au măsurat încărcătura bacteriană găsită pe măștile uzate, sugerând că purtarea pe termen scurt (cum ar fi vizitarea unui pacient imunocompromis aflat în spital) poate fi benefică, însă folosirea prelungită poate compromite utilitatea măștii[14] [15] [16] [17].

Alte teorii care explică de ce, uneori, măștile par să ducă la rate crescute de infecție indică reducerea sau compromiterea funcției imune cauzată de dispnee/hipoxie, care poate produce efecte dăunătoare în special la femei gravide și la astmatici[18] [19] [20] [21] [22] [23].

Evident, nu se poate afirma că măștile în sine ar fi inutile, ci literatura sugerează mai degrabă că utilitatea lor depinde de un număr semnificativ de factori – tipul, măsura potrivită, durata de utilizare, scopul și circumstanțele – care sunt imposibil de luat în calcul în formularea de politici publice cu aplicabilitate generală.

De asemenea, este demn de remarcat faptul că, până și în literatura de specialitate, prezentarea poate fi înșelătoare. Un studiu[24] care demonstrează eficacitatea portului măștii chirurgicale, în contradicție cu studiile similare, concluzionează că acestea pot preveni răspândirea virală. Cu toate acestea, explicarea metodei arată că „Pentru a imita situația din viața reală, participanților la studiu li s-a cerut, sub observația personalului de cercetare, să își pună singuri masca chirurgicală, iar atunci când participantul și-a pus masca incorect, i-au fost oferite instrucțiuni despre cum să o poarte în mod corespunzător.” (subl. ns.)

Prin sublinierea efectelor dăunătoare și contraproductive ale purtării universale a măștii, efecte care variază în funcție de situația particulară, ridicăm cea mai importantă problemă: majoritatea obiecțiilor nu se referă la măști în sine, ci la obligativitatea portului lor universal, iar consecințele – bine documentate – ar trebui să oblige autoritățile la prudență.

Considerăm că obligativitatea purtării măștii în sălile de clasă de către toți elevii, fără excepții va prejudicia sănătatea celor suferinzi de afecțiuni cronice neinfecțioase, iar insuficienta oxigenare va afecta calitatea procesului educațional, inclusiv prin perturbarea comunicării verbale și paraverbale, și va provoca disconfort fizic.

Un cor disonant

Autoritățile sanitare europene sunt departe de a vorbi pe o singură voce în privința strategiei anti-pandemie în general și a măsurilor luate pentru noul an școlar în particular – chiar și în acest stadiu avansat al pandemiei![25] Danemarca, Suedia, Finlanda și Olanda nu impun portul măștii în spații publice închise invocând lipsa unor dovezi clare privind eficacitatea acestora, iar situația epidemiologică în aceste țări este în general mai bună decât în cele care au impus reguli stricte – în special Spania și Italia.

În mod particular atrage atenția situația Suediei, țară unde nu există obligativitatea portului măștii, nu a fost instituită nicio zi de carantină generală, economia nu a avut de suferit, iar școlile nu au fost închise.

Guvernul suedez face publice metrici avansate[26] despre pandemie. Am analizat cifrele și concluzia este că epidemia pare să se fi încheiat deja: în luna august s-au înregistrat doar 45 de decese. Decizia de a păstra școlile deschise nu a rezultat într-o rată a infecției mai mare în rândul copiilor de vârstă școlară decât în alte țări. Pe toată perioada pandemiei, în Suedia s-a înregistrat un singur deces la grupa de vârstă 0-18 ani.

Nu putem aprecia dacă situația se datorează faptului că s-a realizat imunizarea de grup sau dacă natura virusului oferă Suediei un răgaz, însă e limpede că această strategie de gestionare a pandemiei, inclusive în ce privește învățământul, funcționează.

Libertate individuală, responsabilitate colectivă

Managementul sistemelor sanitare trebuie să țină cont de principiul eficienței. Acesta presupune că agenția guvernamentală, desigur ținută de obligația de a interveni pentru limitarea efectelor unei maladii, va recomanda numai acele tipuri de măsuri și intervenții despre care știe cu certitudine că sunt eficiente, noțiune tradusă prin component material, „obținerea de efecte maxime cu cheltuieli cât mai reduse”, dar și prin componenta etică, împrumutată din bioetică, aceea de a evita măsuri dăunătoare.

Or, problema cu portul obligatoriu al măștii este tocmai aceasta: că nu se cunoaște cu certitudine eficiența lor și că obligă la respectarea unei măsuri care poate avea efecte negative, individual sau în întreaga populație. Aceasta nu este doar o violare a principiului eficienței, ci și o încălcare a libertății personale.

Suplimentar față de obligativitatea portului măștii de protecție în școli, separarea fizică a elevilor prin oprirea sau îngrădirea unor comportamente firești, așa cum sunt interacțiunile și schimburile fizice între colegii de școală, apar ca măsuri excesive care pot induce o anxietate majoră în raport cu pericolul care se presupune că este evitat. Nu există studii care să arate, spre exemplu, că schimbul de obiecte personale, rechizite sau jucării ar duce la creşterea riscului de infecţie.

Insistența, subliniată în proiectul de Ordin, ca personalul didactic să se transforme într-un soi de poliție ad-hoc însărcinată cu separarea copiilor inclusiv în timpul pauzelor poate genera asupra copilului efecte psihologice negative chiar mai serioase decât boala infecțioasă. Analiza acestor aspecte nu face însă obiectul prezentului document – dar, din păcate, nici a documentului birocratic și rupt de realitate la care facem referire.

Nu ne îndoim de bunele intenții ale decidenților de la ministerele de resort, dar aceștia ignoră faptul că oamenii își schimbă în mod spontan (fără ghidaj guvernamental) comportamentul în situații de pericol; sunt inteligenți, ascultă de instinctul de conservare și în general caută să se protejeze prin analiza constantă a riscului, conform cu legea naturală a ordinii spontane[27].

În loc să continue impunerea de măsuri excesive, autoritatea sanitară ar trebui să revină la cel mai important rol al său: furnizarea de date coerente și comunicarea transparentă, în așa fel încât publicul general să ia decizia informată. Or, tocmai la acest capitol a fost extrem de deficitar de la debutul pandemiei de Covid-19 Guvernul României, care continuă să insiste pe o abordare paternalistă, centralizată și punitivă, aflat în stridentă opoziție cu doctrina liberală.

Sănătatea ca noțiune complexă

În final reamintim că, după Organizația Mondială a Sănătății, sănătatea este o noțiune complexă definită ca „starea de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social şi nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii”. Această definiție are următoarele implicaţii:

1. Sănătatea este o valoare multidimensională, biologică, psihologică, socială şi spirituală.
2. Titularul sănătăţii şi al dreptului la sănătate este persoana umană. La nivel de grup şi populaţie (meso şi macro-social), sănătatea nu poate fi conceptualizată şi administrată decât cu condiţia respectării drepturilor fundamentale ale membrilor acestora, în special, dreptul adulţilor la autonomie şi al părinţilor de a reprezenta interesele superioare ale copiilor lor.
3. În asigurarea dreptului constituțional la îngrijirea sănătății, instituţiile publice, personalul medical şi din domeniul sanitar și cercetătorii în domeniile aferente au un rol instrumental şi subsidiar, nu unul prioritar; cu alte cuvinte, aceste autorităţi au rolul de a facilita ocrotirea, recuperarea şi promovarea sănătăţii de către cetăţeni, potrivit cu nevoile şi scopurile lor, nu de a o administra potrivit intereselor de putere inerente oricărei autorităţi publice.
4. Expertiza ştiinţifică şi tehnică medicală, clinică sau în domeniul sănătăţii publice nu diminuează competenţa superioară a fiecărei persoane în privinţa evaluării şi angajării propriei sănătăţi.
5. În vederea evitării posibilelor abuzuri ale autorităţilor publice, cetăţenii au drepturi specifice (subsumate conceptului de „împuternicire a pacientului”).
6. Sănătatea individuală şi cea publică sunt subiecte de evaluare etică. Componenta etică este indispensabilă în evaluarea oricărei decizii a autorităţilor în domeniul sănătăţii. Fiecare persoană are competenţă etică.

 

[1] German study finds no evidence coronavirus spreads in schools, Telegraph.co.uk, July 13 2020, www.telegraph.co.uk/news/2020/07/13/german-study-finds-no-evidence-coronavirus-spreads-schools ; Coronavirus: hunting down Covid-19, www.sciencemuseumgroup.org.uk/blog/hunting-down-covid-19 ;

Sweden’s health agency says open schools did not spur pandemic spread among children, www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-sweden-schools-idUSKCN24G2IS

[2] www.ms.ro/acte-normative-in-transparenta/#c7386bd7sj

[3] Lisa M Brosseau, ScD, and Margaret Sietsema, PhD, Masks-for-all for COVID-19 not based on sound data, Apr 01, 2020; Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP), USA www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/04/commentary-masks-all-covid-19-not-based-sound-data?fbclid=IwAR1zw5RO4z_NePM6GZwHB0pOjs-a_v5bY2C_DO0gGBWapVk8_AAyNnBI_iY

[4] Michael Klompas et al, Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era; N Engl J Med 2020; 382:e63 DOI: 10.1056/NEJMp2006372, www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006372

[5] MacIntyre CR, Seale H, Dung TC, et al, A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers; BMJ Open 2015;5:e006577. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006577 bmjopen.bmj.com/content/5/4/e006577.long

[6] W. H. Kellogg, An experimental study of the efficacy of gauze face masks. The American Journal of Public Health, ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.10.1.34

[7] Chandini Raina MacIntyre et al, A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks toprevent respiratory virus infection in health careworkers. Influenza Journal, DOI:10.1111/j.1750-2659.2011.00198.x, onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1750-2659.2011.00198.x?fbclid=IwAR3kRYVYDKb0aR-su9_me9_vY6a8KVR4HZ17J2A_80f_fXUABRQdhQlc8Wo

[8] Noriko Shimaki et al, Comparison of the filter efficiency of medical nonwoven fabrics against three different microbe aerosols, Biocontrol Science, 2018, vol 23, no. 2, 61-69 www.jstage.jst.go.jp/article/bio/23/2/23_61/_pdf/-char/en

[9] Neil W. Orr, Is a mask necessary in the operating theatre? Annals of the Royal College of Surgeons of England (I98I) vol. 63, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2493952/pdf/annrcse01509-0009.pdf

[10] N.J. Mitchell, S. Hunt, Surgical face masks in modern operating rooms — a costly and unnecessary ritual? The Journal of Hospital Infections, vol. 18, issue 3, July 01, 1991,

DOI:https://doi.org/10.1016/0195-6701(91)90148-2, www.journalofhospitalinfection.com/article/0195-6701(91)90148-2/pdf

[11] Samy Rengasamy, Benjamin Eimer, Ronald E. Shaffer, Simple Respiratory Protection—Evaluation of the Filtration Performance of Cloth Masks and Common Fabric Materials Against 20–1000 nm Size Particles. The Annals of Occupational Hygiene, Vol 54, Issue 7, Oct 2010, Pages 789–798, doi.org/10.1093/annhyg/meq044

[12] Id. 7.

[13] Wesley Yeung, MBBS1,2; Kennedy Ng, MBBS3; J. M. Nigel Fong, MBBS4; et al, Assessment of Proficiency of N95 Mask Donning Among the General Public in Singapore, JAMA Netw Open. 2020;3(5):e209670. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.9670, jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2766070

[14] Francoise M Blachere et al, Assessment of influenza virus exposure and recovery from contaminated surgical masks and N95 respirators, PMID: 30029810 PMCID: PMC6482848 DOI: 10.1016/j.jviromet.2018.05.009 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30029810/

[15] Ana M Rule et al, Healthcare personnel exposure in an emergency department during influenza season, PMID: 30169507 PMCID: PMC6118374 DOI: 10.1371/journal.pone.0203223 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30169507/

[16] Abrar Ahmad Chughtai et al, Contamination by respiratory viruses on outer surface of medical masks used by hospital healthcare workers, PMID: 31159777 PMCID: PMC6547584 DOI: 10.1186/s12879-019-4109-x https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31159777/

[17] Liu Zhiqing et al, Surgical masks as source of bacterial contamination during operative procedures, PMID: 30035033 PMCID: PMC6037910 DOI: 10.1016/j.jot.2018.06.002 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30035033/

[18] E Person, C Lemercier, A Royer, G Reychler, Effect of a surgical mask on six minute walking distance, PMID: 29395560 DOI: 10.1016/j.rmr.2017.01.010 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29395560/

[19] Baskaran Chandrasekaran, Shifra Fernandes, Exercise with facemask; Are we handling a devil’s sword? – A physiological hypothesis, PMID: 32590322 PMCID: PMC7306735 DOI: 10.1016/j.mehy.2020.110002 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32590322/

[20] Id 14.

[21] Id 15.

[22] Pearl Shuang Ye Tong et al, Respiratory consequences of N95-type Mask usage in pregnant healthcare workers-a controlled clinical study, PMID: 26579222 PMCID: PMC4647822 DOI: 10.1186/s13756-015-0086-z https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26579222/

[23] Tze-Wah Kao et al, The physiological impact of wearing an N95 mask during hemodialysis as a precaution against SARS in patients with end-stage renal disease, PMID: 15340662 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15340662/

[24] Nancy HL Leung et al, Respiratory Virus Shedding in Exhaled Breath and Efficacy of Face Masks, DOI: 10.21203/rs.3.rs-16836/v1 https://www.researchsquare.com/article/rs-16836/v1

[25] Europe’s Top Health Officials Say Masks Aren’t Helpful in Beating COVID-19, The Foundation for Economic Education https://fee.org/articles/europes-top-health-officials-say-masks-arent-helpful-in-beating-covid-19/

[26] Antal fall av covid-19 i Sverige – data till och med föregående dag publiceras vardagar https://experience.arcgis.com/experience/09f821667ce64bf7be6f9f87457ed9aa

[27] Spontaneous order theory https://ww.libertarianism.org/topics/spontaneous-order

PRO VITA București (www.asociatiaprovita.ro) este o organizație care își propune promovarea unei culturi a vieții, bazate pe respectul pentru demnitatea umană și drepturile omului. PRO VITA își urmărește obiectivele prin educație, cercetare și consiliere juridică și litigii precum și prin asistență umanitară și advocacy. PRO VITA (București) este membră asociată a SALLUX (fosta Fundația pentru Politici Creștine în Europa). Se numără printre organizațiile consultate în procesul legislativ intern și a intervenit în diverse litigii pe lângă instanțele naționale sau internaționale, inclusiv pe lângă Curtea Europeană a Drepturilor Omului